Lottery dv-2025 – CAPTURELIFE

Glisser vers le haut
Sombre

Lumièret

Sombre

Lumièret

- Suivez-nous
- —

حقق حلمك الامريكي

المرجو ملء هذه الاستمارة
باللغة الفرنسية

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

هل تود ؟

.المرجوا إختيار نوع الخذمة قبل البدأ في التسجيل

حدد موعدك

Date

Time

1. الاسم

First

Last

2. الجنس

ذكر
أنثى

3. تاريخ الميلاد

First

Middle

Last

4. المدينة المزداد فيها

أدخل مدينة الميلاد فقط. لا تدخل المنطقة/المقاطعة/المقاطعة/الولاية.

6. العنوان البريدي

8. العنوان البريدي (copy)

ه. المنطقة/المقاطعة/المقاطعة/الولاية

7. البلد الذي تعيش فيه اليوم

8. رقم الهاتف

9. عنوان البريد الإلكتروني

Confirm Email

(johndoe@example.com)أ. عنوان البريد الإلكتروني على سبيل المثال

10. ما هو أعلى مستوى تعليمي وصلت إليه حتى اليوم؟

ادا أجبت بأخرى، ماهو تخصصك؟

11. ما هو وضعك العائلي الحالي؟

اذا كنت متزوج(ة)أدخل إسم الزوج(ة)

إسم الزوج (ة)

First

Last

تاريخ ميلادالزوج (ة)

First

Middle

Last

البلد الذي تعيش فيه الزوج(ة) اليوم

12. عدد الأطفال

اذا كان لديك اطفال أدخل اسماءهم

(الأول) اسم الطفل

First

Last

(الأول) تاريخ ميلاد الطفل

First

Middle

Last

جنسه

ذكر
أنثى

(الأول) المدينة التي ولد فيها الطفل

أدخل مدينة الميلاد فقط. لا تدخل المنطقة/المقاطعة/المقاطعة/الولاية.

(الأول) البلد الذي ولد فيه الطفل

(الثاني) اسم الطفل

First

Last

(الثاني) تاريخ ميلاد الطفل

First

Middle

Last

جنسه

ذكر
أنثى

(الثاني) المدينة التي ولد فيها الطفل

أدخل مدينة الميلاد فقط. لا تدخل المنطقة/المقاطعة/المقاطعة/الولاية.

(الثاني) البلد الذي ولد فيه الطفل

(الثالث) اسم الطفل

First

Last

(الثالث) تاريخ ميلاد الطفل

First

Middle

Last

جنسه

ذكر
أنثى

(الثالث) المدينة التي ولد فيها الطفل

أدخل مدينة الميلاد فقط. لا تدخل المنطقة/المقاطعة/المقاطعة/الولاية.

(الثالث) البلد الذي ولد فيه الطفل

ملحوظة : هذه الإستمارة مخصصة فقط لتسهيل تسجيلكم بالموقع الرسمي

dvprogram.state.gov

حقق حلمك الامريكي

المرجو ملء هذه الاستمارة باللغة الفرنسية

المرجو ملء هذه الاستمارة
باللغة الفرنسية